Đi khám trái tuyến từ 1/7/2026 được hưởng BHYT thế nào?

Từ 1/7/2026, khám ngoại trú trái tuyến được mở rộng quyền lợi nhưng không phải trường hợp nào cũng được hưởng

Theo Luật sư Hoàng Anh Sơn (Đoàn Luật sư TP.HCM), từ ngày 1/7/2026, chính sách BHYT ghi nhận một thay đổi đáng chú ý là mở rộng phạm vi thanh toán đối với người bệnh tự đi khám chữa bệnh ngoại trú không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Tuy nhiên, nhiều người đang hiểu nhầm rằng từ thời điểm này, chỉ cần có thẻ BHYT là có thể đến bất kỳ bệnh viện nào để khám ngoại trú và đều được quỹ BHYT thanh toán. Đây là cách hiểu chưa chính xác.

Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (đã được sửa đổi, bổ sung) quy định, từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu hoặc cơ sở cấp cơ bản thuộc phạm vi luật quy định sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi được hưởng đối với một số trường hợp nhất định.

Luật sư Hoàng Anh Sơn phân tích, cụm từ "50% mức hưởng" rất dễ gây nhầm lẫn với "50% chi phí khám chữa bệnh".

Ví dụ, một người thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Nếu đi khám ngoại trú trái tuyến đúng trường hợp được luật cho phép, quỹ BHYT sẽ thanh toán:

80% (mức hưởng của người bệnh) × 50% = 40% tổng chi phí thuộc phạm vi BHYT chi trả.

Phần còn lại người bệnh sẽ tự thanh toán theo quy định.

Theo luật sư Sơn, đây là chính sách mở rộng quyền lợi so với trước đây khi nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến hầu như không được quỹ BHYT thanh toán.

Không phải cứ khám trái tuyến là được thanh toán BHYT

Luật sư Hoàng Anh Sơn lưu ý, quy định mới không đồng nghĩa với việc người dân có thể tự do lựa chọn mọi bệnh viện để khám bệnh và đều được quỹ BHYT thanh toán.

Muốn được hưởng quyền lợi, người tham gia BHYT vẫn phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn.

Đối với các trường hợp mắc bệnh thuộc danh mục được phép khám chữa bệnh tại cơ sở chuyên sâu theo quy định của Bộ Y tế hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ thì mức hưởng vẫn được thực hiện theo quy định hiện hành và có thể cao hơn trường hợp tự đi khám trái tuyến.

Luật sư Sơn cho rằng người dân cần phân biệt rõ ba trường hợp: Khám đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc đúng quy định chuyển tuyến thì được hưởng đầy đủ theo mức hưởng của đối tượng tham gia BHYT.

Khám trái tuyến nhưng thuộc trường hợp Luật BHYT cho phép từ ngày 1/7/2026 thì được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với khám ngoại trú tại các cơ sở đủ điều kiện.

Khám trái tuyến không thuộc phạm vi được luật quy định thì người bệnh vẫn phải tự thanh toán chi phí theo quy định.

Theo luật sư Sơn, quy định mới thể hiện định hướng lấy người bệnh làm trung tâm, tạo điều kiện để người dân tiếp cận các cơ sở y tế có chất lượng cao hơn mà vẫn được bảo đảm một phần quyền lợi BHYT.

Tuy nhiên, để tránh mất quyền lợi, người tham gia BHYT nên tìm hiểu kỹ cơ sở khám chữa bệnh mình dự định đến có thuộc nhóm được áp dụng chính sách mới hay không, đồng thời chủ động hỏi bộ phận tiếp đón của bệnh viện về mức thanh toán BHYT trước khi thực hiện khám chữa bệnh.

Bên cạnh đó, người dân cũng cần lưu ý rằng việc lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT hoặc có hành vi vi phạm quy định về khám chữa bệnh, sử dụng thẻ BHYT không đúng quy định vẫn có thể bị xử lý theo Luật Xử lý vi phạm hành chính sửa đổi năm 2025 và các nghị định xử phạt có liên quan, trong đó có Nghị định 174/2026/NĐ-CP, tùy theo tính chất, mức độ vi phạm.

×