Hệ thống giám định bảo hiểm y tế: Vạch mặt gian lận khám bệnh

Ông Dương Tuấn Đức (ảnh) - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT

Thưa ông, hệ thống mới đã thay đổi việc giám sát chi trả BHYT như thế nào?

-  Hệ thống thông tin giám định BHYT nối tất cả các cơ sở khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH qua internet. Dữ liệu về các chỉ định điều trị và chi phí khám chữa bệnh của người bệnh BHYT được cơ sở khám chữa bệnh chủ động gửi hoặc sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin rồi chuyển lên cổng tiếp nhận của hệ thống. Qua đây, các cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc có thể khai thác các thông tin về các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh BHYT. Đồng thời, giúp cơ sở y tế tra cứu thông tin thẻ BHYT và thực hiện kiểm soát thông tuyến, tránh thẻ giả, lạm dụng thẻ BHYT cũng như kiểm tra được lịch sử khám chữa bệnh (KCB).

Hệ thống giám định đã thay đổi cách thức giám định hồ sơ thanh toán BHYT.  Ảnh: CTV

Với những dữ liệu thu nhận được, phần mềm giám định tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán theo các quy tắc xây dựng dựa trên quy định pháp luật về KCB và thanh toán BHYT, cảnh báo các bất thường trong KCB BHYT, đánh giá sơ bộ được tính hợp lý của chỉ định điều trị. Cơ quan BHXH sẽ dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các địa phương, các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi. Đây là việc mà trước đây, cơ quan BHXH phải làm việc giám định thủ công. 

Thời gian qua, hệ thống giám định điện tử đã phát hiện được những bất thường gì? 

- Từ đầu năm 2017, đa số cơ sở y tế đã thực hiện liên thông dữ liệu lên hệ thống. Mặc dù chất lượng thông tin chưa đáp ứng yêu cầu để thực hiện được đầy đủ các quy tắc giám định nhưng bước đầu đã phát hiện những vấn đề bất thường từ việc người tham gia BHYT sử dụng thẻ đi khám nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong nhiều tháng để nhận hàng chục triệu tiền thuốc, hay những bất thường trong cung cấp dịch vụ y tế, những chỉ định quá mức cần thiết, chưa đúng quy định.

Ví dụ, qua phân tích dữ liệu toàn quốc quý I.2017 chúng tôi đã phát hiện những trường hợp kéo dài ngày nằm viện đối với các ca đẻ thường từ 3 - 5 ngày, phẫu thuật Phaco đơn thuần từ 5 - 7 ngày; tách các dịch vụ trong một quy trình phẫu thuật như đề nghị thanh toán phẫu thuật cắt khối u, đồng thời đề nghị thanh toán nạo vét hạch là một bước trong phẫu thuật khối u; đề nghị thanh toán thủ thuật đã kết cấu trong giá dịch vụ khác như đặt sonde JJ trong phẫu thuật lấy sỏi niệu quản; đề nghị thanh toán thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá phẫu thuật; đề nghị thanh toán các dịch vụ, xét nghiệm chưa đúng với quy trình kỹ thuật, điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế; áp sai giá thuốc, dịch vụ kỹ thuật, ngày giường…

Không ít bác sĩ cũng nghi ngại rằng, hệ thống giám định một cách máy móc  khiến các bác sĩ “chùn tay” khi chỉ định điều trị cho bệnh nhân. Ý kiến ông về điều này thế nào?

- Phần mềm không có chức năng và không thể can thiệp vào chỉ định điều trị để “bó tay” bác sĩ mà chỉ thu thập và xử lý thông tin, phát hiện các chỉ định không đúng phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật, ngoài phạm vi chi trả BHYT, chỉ định trùng lặp, thanh toán sai quy định.

Đa số các trường hợp từ chối thanh toán là do các bác sĩ chưa để ý đến các quy định của ngành y tế trong thanh toán chi phí KCB BHYT. Cũng có tình trạng cố tình chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng quá mức cần thiết để tăng thu từ Quỹ BHYT và từ người bệnh.

Theo ông, để giảm tình trạng lạm dụng BHYT, BHXH và Bộ Y tế còn cần phải có thêm các biện pháp gì?

- Giải pháp đầu tiên và hoàn toàn khả thi là phải thực hiện tốt việc quản lý KCB quản lý thông tuyến thông qua việc liên thông dữ liệu giữa các cơ sở KCB và với cơ quan BHXH. Nếu các cơ sở y tế thực hiện đầy đủ yêu cầu liên thông dữ liệu, cung cấp các kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thông qua hệ thống thì chắc chắn sẽ đẩy nhanh được lộ trình công nhận, khai thác kết quả xét nghiệm giữa các cơ sở y tế. Hiện Bộ Y tế mới công nhận một số kết quả xét nghiệm giữa các bệnh viện tuyến Trung ương.

Thứ hai, Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị đồng thời tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện quy chế chuyên môn, xử lý nghiêm các trường hợp trục lợi, lãng phí. Thứ ba, thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng các phương thức chi trả theo chẩn đoán, theo định suất hoặc khoán tổng ngân sách để tăng tính chủ động và tiết kiệm trong sử dụng kinh phí. Thứ tư, ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản, tăng cường quản lý sức khỏe người dân, quản lý, theo dõi bệnh mạn tính ngay tại y tế cơ sở. Thứ năm, đề xuất sửa đổi quy định về mức đóng, mức hưởng BHYT đáp ứng yêu cầu khám chữa bệnh cơ bản của đại bộ phận người dân và phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước, đồng thời xây dựng các gói BHYT bổ sung cho những người có điều kiện, khả năng về kinh tế.

Xin cảm ơn ông!