Trường hợp BHYT thanh toán tối đa chi phí khám chữa bệnh

Trường hợp BHYT thanh toán tối đa chi phí KCB

BHYT thanh toán tối đa chi phí khám chữa bệnh (KCB) tùy theo từng loại thẻ sẽ được hưởng mức 100%, 95% hoặc 80%.

Theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT và Điểm c Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014), trường hợp thanh toán chi phí khám chữa bệnh với mức tối đa gồm:

Đi KCB đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh quy định tại khoản này.

- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

-Người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú.

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26/2/2016.

Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể

Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến (không thuộc 08 trường hợp nêu trên) tại bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi toàn quốc.

Trường hợp BHYT thanh toán chi phí KCB mức 100% 

Theo Khoản 1 Điều 14 Thông tư 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp sẽ thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi thanh toán của BHYT không phụ thuộc vào mức hưởng tối đa của loại thẻ BHYT:

- Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- Trường hợp người bệnh đi KCB đúng tuyến, có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Trường hợp thanh toán chi phí điều trị nội trú với mức tối đa

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định: Người tự ý đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc được chi trả phần chi phí điều trị nội trú như đúng tuyến.