Gia tăng kiểm soát chống trục lợi bảo hiểm y tế
2 tháng đi khám BHYT 80 lần
Mới đây, qua số liệu cập nhật trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, BHXH TP.HCM đã phát hiện trường hợp bệnh nhân đi khám chữa bệnh BHYT nhiều lần, có dấu hiệu trục lợi Quỹ BHYT. Cụ thể, bệnh nhân N.T.K. tại TP. HCM, đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Từ ngày 1/1 đến 8/3/2021, bệnh nhân này có số lần khám chữa bệnh BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí Quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.
Bệnh nhân K đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP.HCM, nhiều nhất ở Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)…
Người dân đến khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh. Ảnh: D.L
"Để chống lạm dụng việc sử dụng thẻ BHYT, theo quy định của pháp luật, mỗi người dân cần phải mang theo thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân đến cơ sở khám chữa bệnh. Quyền lợi không hạn chế người dân số lần khám, nhưng trách nhiệm của cơ quan BHXH và của cơ sở khám chữa bệnh là phải đối chiếu, xác định đúng người, đúng thẻ, tránh tình trạng lạm dụng, mượn thẻ BHYT".
Ông Trần Đình Liệu -
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam
Ông Phan Văn Mến - Giám đốc BHXH TP.HCM cho biết, BHXH thành phố đã đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định.
Đồng thời, ngày 24/3, BHXH TP.HCM đã chuyển hồ sơ sang cơ quan công an để điều tra làm rõ vụ việc, nhằm kịp thời cảnh báo để người tham gia chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về BHYT.
Theo BHXH Việt Nam, từ khi có Hệ thống Thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam thường xuyên thực hiện công tác rà soát thông tin khám chữa bệnh của người tham gia BHYT trên Hệ thống và đã phát hiện nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi Quỹ BHYT.
Qua đó, ngành BHXH Việt Nam đã có văn bản cảnh báo và đề nghị ngành y tế chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc rà soát, kiểm tra về các trường hợp này. Kết quả cho thấy, ngoài các trường hợp tăng đột biến số lượt khám chữa bệnh do bệnh lý, được bác sĩ chỉ định khám chữa bệnh thì vẫn còn nhiều trường hợp có số lượt khám chữa bệnh gia tăng do có hành vi trục lợi Quỹ BHYT.
Đối với trường hợp trục lợi Quỹ BHYT, cơ quan BHXH đã phối hợp với ngành y tế xử lý kịp thời theo quy định.
Ông Nguyễn Trung Quý- Phó trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, trong hệ thống văn bản quy phạm pháp luật hiện nay, không có một nội dung nào là hạn chế số lần khám chữa bệnh của người có BHYT. Việc khám chữa bệnh BHYT của người dân là quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT.
Nhiệm vụ của cơ quan BHXH là khi người dân có thẻ BHYT đến cơ sở khám chữa bệnh xuất trình đầy đủ các thủ tục và yêu cầu điều trị thì nhiệm vụ của cơ sở khám chữa bệnh phải là nơi tiếp nhận và thực hiện mọi quy định thủ tục ban đầu và khám chữa bệnh của người dân. Trên cơ sở những chứng từ mà cơ sở khám chữa bệnh đó tạo lập, cơ quan BHXH sẽ tổ chức thanh toán đầy đủ theo đúng quy định cho cơ sở đó.
Phạt tù đến 10 năm với hành vi gian lận BHYT
Hội đồng Thẩm phán (TAND Tối cao) cũng đã ban hành Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP hướng dẫn áp dụng Điều 214, 215, 216 của Bộ luật Hình sự, trong đó có Điều 215 về tội gian lận BHYT. Theo đó, người lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kĩ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ BHYT trái quy định, chiếm đoạt từ 10 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên thì bị phạt tiền từ 20-200 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 10 năm… tùy mức độ vi phạm. Người phạm tội còn có thể phải chịu các hình thức xử phạt bổ sung: Phạt tiền từ 10-100 triệu đồng; cấm đảm nhiệm chức vụ; cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1-5 năm.
"Mắt thần" phát hiện gian lận, trục lợi BHYT
Ông Phạm Lương Sơn-Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho rằng, Hệ thống Thông tin giám định BHYT ngày càng được hoàn thiện, đã kịp thời phân tích, phát hiện và thông báo thường xuyên cho cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH địa phương những biến động bất thường. Chỉ rõ các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết…
Hệ thống cũng phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT như: đi khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi trong ngày; thu dung người bệnh có thẻ BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi BHYT, cơ sở y tế cũng chủ động xem xét, điều chỉnh việc thống kê thanh toán và việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế. BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế nghiên cứu, xây dựng và ban hành các văn bản hướng dẫn kịp thời, đồng bộ, để cùng tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc trong triển khai thực hiện chính sách BHYT. Đặc biệt, các đơn vị của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần thống nhất triển khai mô hình giám định BHYT theo tỷ lệ, theo chuyên đề. Bên cạnh đó, cùng đồng hành và phối hợp chặt chẽ trong việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt Quỹ BHYT.
D.L (ghi)
Ông Quý cũng cho biết, sau khi người dân khám chữa bệnh BHYT, BHXH có trách nhiệm định hướng nơi, cơ sở, địa phương có tần suất khám chữa bệnh của người dân.
"Có trường hợp số khám chữa bệnh tăng lên nhưng không phải là lạm dụng. Có những khu vực do nguyên nhân khách quan làm số lần khám chữa bệnh BHYT tăng. Tùy theo trường hợp gia tăng tần suất của từng nơi, từng khu vực, từng cá nhân thì mới phân định được. Nếu gia tăng số lần khám chữa bệnh thực sự xuất phát từ trục lợi, lạm dụng thì sẽ có hình thức xử lý"- ông Quý nêu rõ.
Đa dạng các chiêu trò trục lợi tiền BHYT
Thời gian qua, cơ quan BHXH đã chuyển không ít vụ việc có dấu hiệu trục lợi BHYT sang cơ quan công an để điều tra, làm rõ.
Trước đó, ngày 24/2, Công an tỉnh Bắc Giang đã ban hành quyết định khởi tố vụ án, khởi tố 3 bị can để điều tra làm rõ hành vi gian lận BHYT. Theo tài liệu điều tra, năm 2020, Nguyễn Thị Hương (SN 1975, trú tại đường Nguyễn Khuyến, phường Dĩnh Kế, TP.Bắc Giang) là Giám đốc Công ty cổ phần Y tế Nham Biền cùng với Đỗ Thanh Xuân (SN 1961, trú tại thôn Trước, xã Tân Tiến, TP.Bắc Giang) và Nguyễn Thị Thu Hà (SN 1993, trú tại tổ dân phố Đông, thị trấn Bích Động, huyện Việt Yên, tỉnh Bắc Giang) có hành vi lập khống các bộ chứng từ thanh toán khám chữa bệnh BHYT, gây thiệt hại hơn 200 triệu đồng.
Ngày 17/3, BHXH tỉnh Quảng Nam đã tổ chức khen thưởng đoàn kiểm tra chuyên đề vì đã ngăn chặn kịp thời hành vi trục lợi Quỹ BHYT tại Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) T.Ư Quảng Nam, thu hồi về Quỹ BHYT gần 2 tỷ đồng. Tại Kết luận kiểm tra số 819A/KL-BHXH ngày 27/7/2020 của BHXH tỉnh Quảng Nam cho thấy, có một số hồ sơ bệnh án lập không đúng quy định như: Chỉ có một giấy cam kết khi bệnh nhân được chỉ định thực hiện 2 dịch vụ kỹ thuật chụp mạch vành và đặt stent động mạch vành... Trong tường trình về phẫu thuật, thủ thuật ghi phẫu thuật viên chính là tên của một bác sĩ, nhưng ký chức danh người thực hiện dịch vụ kỹ thuật lại là một bác sĩ khác.
Có đến 64 hồ sơ bệnh án tại bản in hình ảnh kết quả chụp hoặc đặt stent động mạch vành không có hiển thị tên, tuổi của bệnh nhân, ngày, giờ thực hiện thủ thuật; hầu hết biên bản hội chẩn (khoảng 99%) là chữ viết của chủ trì cuộc hội chẩn là Trưởng khoa Nội tim mạch mà không phải là của thư ký... Một số trường hợp, bác sĩ chỉ thực hiện chụp động mạch vành cho bệnh nhân, nhưng đã hoàn thiện hồ sơ bệnh án, kê thêm dịch vụ kỹ thuật đặt stent động mạch vành, hoặc đã làm khống hồ sơ bệnh án... và đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
Trên cơ sở đó, tháng 9/2020, BHXH tỉnh Quảng Nam đã chuyển toàn bộ hồ sơ, vụ việc sang công an tỉnh đề nghị điều tra làm rõ các sai phạm. Chỉ sau một thời gian ngắn, ngày 8/1/2021, Cơ quan CSĐT (Công an tỉnh Quảng Nam) đã quyết định khởi tố bị can, bắt tạm giam đối với Nguyễn Tấn Bá (49 tuổi, Trưởng khoa Nội tim mạch), Nguyễn Văn Sơn (30 tuổi) và Lương Thanh Trung (35 tuổi) - cùng làm điều dưỡng tại BVĐK Trung ương Quảng Nam về tội gian lận BHYT.
Trước đó, ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), tình trạng gian lận, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo đó, tình trạng gian lận, trục lợi xảy ra tại 2 quá trình chính, bao gồm: Trục lợi trong tham gia BHYT (thu/đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT) và trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT. "Một số người không tham gia BHYT đã mượn thẻ BHYT của người thân, người quen (thường của anh em trong gia đình) để đi khám chữa bệnh BHYT. Một số trường hợp sau khi người bệnh đến khám chữa bệnh, nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán"- ông Phúc cho biết,
Tăng cường thanh kiểm tra
Báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tầng khu vực phía Bắc cũng đã từng phát hiện 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng. Ngoài ra, Trung tâm cũng phát hiện 16 trường hợp mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh với số tiền 82,8 triệu đồng. Điển hình là một trường hợp ở tỉnh Cà Mau cho 2 người mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh, trong đó 1 người mượn thẻ để phẫu thuật nội soi cắt khối chữa ngoài tử cung và 1 trường hợp khác phẫu thuật lấy thai. Do đó mới xuất hiện tình trạng "oái oăm": người cắt tử cung còn đi đẻ.
Tại cuộc họp giữa BHXH Việt Nam và Bộ Y tế đánh giá việc tổ chức thực hiện quy chế phối hợp giữa hai ngành trong công tác thanh tra, kiểm tra công tác khám chữa bệnh BHYT vừa diễn ra, Thứ trưởng Bộ Y tế Đỗ Xuân Tuyên nhận định, trong thời gian qua, bên cạnh những kết quả đạt được, công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT vẫn còn một số tồn tại, bất cập, dẫn đến một số vi phạm liên quan đến lạm dụng, trục lợi BHYT chưa được xử lý triệt để.
Thứ trưởng Đỗ Xuân Tuyên chỉ rõ, một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng trên nằm ở sự phối hợp trong thanh tra, kiểm tra tại một số nơi chưa chặt chẽ, hiệu quả không cao. "Thời gian tới, Bộ Y tế cùng BHXH Việt Nam phải phối hợp chặt chẽ hơn nữa, tăng cường thanh tra, kiểm tra xử lý vi phạm về trục lợi Quỹ BHYT. Phải hành động khẩn trương, nghiêm khắc"- Thứ trưởng Đỗ Xuân Tuyên nhấn mạnh.
Đồng tình với nhận định của lãnh đạo Bộ Y tế, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn nhận định: "Phải quyết liệt, nghiêm khắc với những cá nhân lạm dụng Quỹ BHYT. Để các kết luận thanh tra chuyên ngành lĩnh vực BHYT được khách quan, chính xác, nên có sự tham gia của BHXH Việt Nam trong việc trao đổi về dự thảo kết quả thanh tra. Ngoài ra, cần tăng cường thực hiện công tác kiểm tra, giám sát và xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT. Bởi, thực tế cho thấy, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT không chỉ diễn ra tại cơ sở y tế, mà cả với người tham gia BHYT với nhiều hình thức khác nhau"- ông Sơn cho biết.