3 trẻ tử vong sau tiêm: Do sốc phản vệ chưa rõ nguyên nhân
Ngọc Vũ
23/07/2013 06:28 GMT+7
Nguyên nhân 3 trẻ tử vong là do sốc phản vệ chưa rõ nguyên nhân và đề nghị gửi vaccin, mẫu nghiệm đến phòng thí nghiệm quốc gia, quốc tế để xét nghiệm kiểm định chất lượng vaccin và các chất lạ.
Chiều 22.7, đoàn cán bộ Viện Vệ sinh
dịch tễ T.Ư và Viện Pasteur Nha Trang đã làm việc với lãnh đạo UBND
tỉnh, Công an tỉnh, Sở Y tế tỉnh Quảng Trị, Bệnh viện huyện Hướng Hóa...
về nguyên nhân cái chết của 3 trẻ em sau khi tiêm vaccin viêm gan B.
Bảo quản, quản lý vaccin không đúng quy định
Sau hơn 3 giờ họp kín, hội đồng thảo luận đã đưa ra kết luận ban đầu như sau: Đây là chùm ca bệnh. Cả 3 ca tử vong về lâm sàng đều diễn biến rất nhanh, giống nhau về triệu chứng, tím tái, khó thở, lịm đi trong vòng 10 phút sau tiêm, kết quả đại thể có biểu hiện xuất tiết, xung huyết, xuất huyết đa phủ tạng (phổi, tim, gan, thận lách, não, màng ruột).
Theo hội đồng này, các thành viên chưa nghĩ đến trùng hợp ngẫu nhiên với bệnh lý của trẻ vì tiền sử thai nghén của các sản phụ bình thường, đẻ thường, trẻ khỏe mạnh, bú tốt, cân nặng 2,8 - 3,1kg.
Cũng ít nghĩ đến nguyên nhân do vaccin vì trên toàn quốc có khoảng 600.000 liều thuộc 2 lô có mã V - GB 020812E và V - GB 030812E do Công ty Vaccin và Sinh phẩm y tế số 1 sản xuất hoặc đóng gói đã sử dụng mà không có báo cáo về một trường hợp phản ứng nào.
Vaccin được kiểm định có giấy phép xuất xưởng của Viện Kiểm định quốc gia vaccin và Sinh phẩm y tế, nhưng trường hợp 3 trẻ tử vong được tiêm vaccin lấy ở 2 lô khác nhau nên vẫn không loại trừ nguyên nhân là do vaccin.
Về dịch vụ tiêm chủng tại Bệnh viện đa khoa huyện Hướng Hóa, hội đồng nhận định, việc bảo quản vaccin chưa đúng quy định vì bệnh viện để vaccin cùng sinh phẩm khác; không ghi chép quản lý vaccin hàng ngày, không lưu vỏ, lọ theo quy định, không triển khai tiêm vaccin tại phòng tiêm riêng mà tiêm ở phòng bệnh. Hội đồng cũng kết luận, ít nghĩ đến lỗi dịch vụ tiêm chủng, tuy nhiên cũng không loại trừ.
Cuối cùng, hội đồng làm việc kết luận nguyên nhân 3 trẻ tử vong là do sốc phản vệ chưa rõ nguyên nhân và đề nghị gửi vaccin, mẫu nghiệm (máu, mô phổi, não, gan, thận, tim) đến phòng thí nghiệm quốc gia, quốc tế để xét nghiệm kiểm định chất lượng vaccin và các chất lạ có trong mẫu nghiệm.
Sau cuộc làm việc, ông Trần Văn Thành - Giám đốc Sở Y tế tỉnh Quảng Trị cho biết, theo quy định thì phải tiêm vaccin ở phòng riêng, nhưng việc đến phòng bệnh để tiêm cũng không ảnh hưởng gì đến sức khỏe của trẻ.
Trước câu hỏi trong sáng 20.7, tại bệnh viện có xảy ra mất điện, tủ lạnh bảo quản vaccin không có điện, ông Thành khẳng định: “Việc mất điện không ảnh hưởng gì đến chất lượng vaccin vì với nhiệt độ 35 độ C có thể bảo quản vaccin 4 tuần và với 45 độ C thì có thể bảo quản trong vòng vài ngày”.
Về vấn đề có chất lạ trong vaccin, ông Thành cho rằng ít có khả năng xảy ra nhưng cũng không loại trừ.
Tìm hiểu nhiều khâu
Sáng qua, đoàn cán bộ Viện Vệ sinh dịch tễ T.Ư và Viện Pasteur Nha Trang đã có mặt tại bệnh viện Đa khoa huyện Hướng Hóa để tìm hiểu, làm rõ nguyên nhân vụ việc. T.S Nguyễn Trần Hiển - Viện trưởng Viện Vệ sinh Dịch tễ T.Ư đã đề nghị làm rõ 3 vấn đề: Chất lượng vaccin; Quy trình tiêm chủng vaccin tại bệnh viện; Tiếp cận lâm sàng, toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhi.
Đoàn đã chia ra 3 nhóm để làm rõ những vấn đề trên. Đoàn cũng tiếp xúc với bác sĩ Lê Thị Kim Phượng và nữ hộ sinh Nguyễn Thị Hải Thuận (nằm trong phiên trực ngày 20.7) cùng các y bác sĩ có trách nhiệm tiêm chủng, đồng thời tiếp xúc, tìm hiểu toàn bộ số ca được tiêm vaccin tại Bệnh viên huyện Hướng Hóa để tìm ra nguyên nhân vụ việc.
TS Nguyễn Trần Hiển nhấn mạnh: “Đây là vụ việc nghiêm trọng, xảy ra liên tiếp trong thời gian ngắn nên cần phải tìm ra nguyên căn sự việc để lấy lại niềm tin cho người dân, tránh gây hoang mang dư luận”.
Bảo quản, quản lý vaccin không đúng quy định
Sau hơn 3 giờ họp kín, hội đồng thảo luận đã đưa ra kết luận ban đầu như sau: Đây là chùm ca bệnh. Cả 3 ca tử vong về lâm sàng đều diễn biến rất nhanh, giống nhau về triệu chứng, tím tái, khó thở, lịm đi trong vòng 10 phút sau tiêm, kết quả đại thể có biểu hiện xuất tiết, xung huyết, xuất huyết đa phủ tạng (phổi, tim, gan, thận lách, não, màng ruột).
Hội đồng công bố kết luận nguyên nhân ban đầu về cái chết của 3 trẻ sơ sinh.
Theo hội đồng này, các thành viên chưa nghĩ đến trùng hợp ngẫu nhiên với bệnh lý của trẻ vì tiền sử thai nghén của các sản phụ bình thường, đẻ thường, trẻ khỏe mạnh, bú tốt, cân nặng 2,8 - 3,1kg.
Cũng ít nghĩ đến nguyên nhân do vaccin vì trên toàn quốc có khoảng 600.000 liều thuộc 2 lô có mã V - GB 020812E và V - GB 030812E do Công ty Vaccin và Sinh phẩm y tế số 1 sản xuất hoặc đóng gói đã sử dụng mà không có báo cáo về một trường hợp phản ứng nào.
Vaccin được kiểm định có giấy phép xuất xưởng của Viện Kiểm định quốc gia vaccin và Sinh phẩm y tế, nhưng trường hợp 3 trẻ tử vong được tiêm vaccin lấy ở 2 lô khác nhau nên vẫn không loại trừ nguyên nhân là do vaccin.
Về dịch vụ tiêm chủng tại Bệnh viện đa khoa huyện Hướng Hóa, hội đồng nhận định, việc bảo quản vaccin chưa đúng quy định vì bệnh viện để vaccin cùng sinh phẩm khác; không ghi chép quản lý vaccin hàng ngày, không lưu vỏ, lọ theo quy định, không triển khai tiêm vaccin tại phòng tiêm riêng mà tiêm ở phòng bệnh. Hội đồng cũng kết luận, ít nghĩ đến lỗi dịch vụ tiêm chủng, tuy nhiên cũng không loại trừ.
Cuối cùng, hội đồng làm việc kết luận nguyên nhân 3 trẻ tử vong là do sốc phản vệ chưa rõ nguyên nhân và đề nghị gửi vaccin, mẫu nghiệm (máu, mô phổi, não, gan, thận, tim) đến phòng thí nghiệm quốc gia, quốc tế để xét nghiệm kiểm định chất lượng vaccin và các chất lạ có trong mẫu nghiệm.
Sau cuộc làm việc, ông Trần Văn Thành - Giám đốc Sở Y tế tỉnh Quảng Trị cho biết, theo quy định thì phải tiêm vaccin ở phòng riêng, nhưng việc đến phòng bệnh để tiêm cũng không ảnh hưởng gì đến sức khỏe của trẻ.
Trước câu hỏi trong sáng 20.7, tại bệnh viện có xảy ra mất điện, tủ lạnh bảo quản vaccin không có điện, ông Thành khẳng định: “Việc mất điện không ảnh hưởng gì đến chất lượng vaccin vì với nhiệt độ 35 độ C có thể bảo quản vaccin 4 tuần và với 45 độ C thì có thể bảo quản trong vòng vài ngày”.
Về vấn đề có chất lạ trong vaccin, ông Thành cho rằng ít có khả năng xảy ra nhưng cũng không loại trừ.
Tìm hiểu nhiều khâu
Sáng qua, đoàn cán bộ Viện Vệ sinh dịch tễ T.Ư và Viện Pasteur Nha Trang đã có mặt tại bệnh viện Đa khoa huyện Hướng Hóa để tìm hiểu, làm rõ nguyên nhân vụ việc. T.S Nguyễn Trần Hiển - Viện trưởng Viện Vệ sinh Dịch tễ T.Ư đã đề nghị làm rõ 3 vấn đề: Chất lượng vaccin; Quy trình tiêm chủng vaccin tại bệnh viện; Tiếp cận lâm sàng, toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhi.
Đoàn đã chia ra 3 nhóm để làm rõ những vấn đề trên. Đoàn cũng tiếp xúc với bác sĩ Lê Thị Kim Phượng và nữ hộ sinh Nguyễn Thị Hải Thuận (nằm trong phiên trực ngày 20.7) cùng các y bác sĩ có trách nhiệm tiêm chủng, đồng thời tiếp xúc, tìm hiểu toàn bộ số ca được tiêm vaccin tại Bệnh viên huyện Hướng Hóa để tìm ra nguyên nhân vụ việc.
TS Nguyễn Trần Hiển nhấn mạnh: “Đây là vụ việc nghiêm trọng, xảy ra liên tiếp trong thời gian ngắn nên cần phải tìm ra nguyên căn sự việc để lấy lại niềm tin cho người dân, tránh gây hoang mang dư luận”.