Kiện bệnh viện vì phải thanh toán gấp đôi so với tư vấn ban đầu

Kiện bệnh viện vì không được hưởng bảo hiểm y tế

Ngày 16/6, chị Nguyễn Thị H. (23 tuổi) được bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu chuyển đến một bệnh viện công lập tại TPHCM điều trị bệnh lý tim mạch. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế và được chuyển viện đúng tuyến. Sau khi thăm khám, thực hiện các bước chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ xác định bệnh nhân bị thông liên nhĩ nên tư vấn các thủ thuật can thiệp, điều trị.

Một trường hợp đang được bác sĩ thực hiện thủ thuật can thiệp tim mạch

Theo thông tin từ gia đình, ban đầu họ được bác sĩ tư vấn, giải thích bệnh và đưa ra các giải pháp can thiệp. Người nhà đã chấp thuận cho Nguyễn Thị H. tiến hành bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da với khoản đồng chi trả hơn 28 triệu đồng sau khi được bảo hiểm y tế thanh toán.

Sau cuộc phẫu thuật cho người bệnh, phía bệnh viện ứng dụng công nghệ thông tin làm bệnh án điện tử. Khi nhập các dữ liệu theo diện người bệnh được thanh toán bảo hiểm y tế thì thiết bị dù bít lỗ thông liên nhĩ với chi phí lên tới gần 46 triệu đồng không được chấp thuận trong danh mục thiết bị, vật tư được bảo hiểm y tế chi trả. Tá hỏa, nhân viên bệnh viện rà soát lại hàng nghìn danh mục kỹ thuật được bảo hiểm thanh toán thì trong nhóm thông tim can thiệp không thấy thủ thuật “bít dù”.

Thống kê sơ bộ thì bệnh viện “té ngửa” khi đã “trót” chấp nhận thanh toán cho hàng loạt bệnh nhân bằng thủ thuật can thiệp trên với khoản chi phí lên tới hơn 3 tỷ đồng. Ngay sau khi phát hiện “sự cố” bệnh viện lập tức thông báo cho gia đình bệnh nhân Nguyễn Thị H. và yêu cầu đóng đủ số tiền thực kê lên tới 56,2 triệu đồng sau khi trừ khoản được bảo hiểm y tế chi trả chỉ có gần 6.800.000 đồng.

Không đồng tình với việc được tư vấn chỉ phải đồng chi trả khoảng 28 triệu đồng nhưng lại bị yêu cầu thanh toán toán gấp đôi số tiền chính bác sĩ thông báo ban đầu, chiều 22/6, gia đình đã tiến hành các thủ tục để chuẩn bị khởi kiện, yêu cầu bệnh viện làm rõ trắng đen trong việc thu viện phí.

Chỉ là sự thiếu sót?

Thông tin về việc thiếu chữ “dù” trong thông tư 37 (chính thức có hiệu lực từ ngày 1/3/2016) ngay lập tức đã lan truyền từ bệnh viện trên đến các bệnh viện khác tại TPHCM và gây ra “cơn địa chấn”. Theo tìm hiểu của phóng viên tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là một trong những đơn vị thực hiện thủ thuật này nhiều nhất trên địa bàn thì được biết, từ đầu tháng 3 đến nay, bệnh viện đã can thiệp hàng loạt trường hợp với khoản chi phí lên tới hơn 8 tỷ đồng.

Đại diện bệnh viện cho biết: “Chúng tôi đã chủ quan khi không rà soát kỹ hàng nghìn danh mục kỹ thuật được bảo hiểm chấp nhận chi trả theo thông tư mới. Nếu bảo hiểm không chi trả khoản tiền bệnh viện đã thanh toán cho bệnh nhân thì chúng tôi cũng không thể truy thu được, chẳng biết lấy gì mà bù vào khoản thâm hụt quá lớn này. Những trường hợp thực hiện thông tim can thiệp thì chi phí cho thiết bị dù bít chiếm tới 40 triệu đồng, nếu không được bảo hiểm y tế thanh toán thì rất nhiều gia đình có trẻ bị bệnh sẽ không lo nổi chi phí.”

Nguồn tin khác từ một bệnh viện tư nhân tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho hay, từ đầu tháng 3 sau khi Thông tư 37 có hiệu lực, bệnh viện đã nghiên cứu kỹ. “Chúng tôi nhận thấy, thông tim can thiệp bằng thủ thuật bít dù không có trong danh mục được bảo hiểm y tế thanh toán nên bệnh viện đã tư vấn cho gia đình bệnh nhân và chỉ thực hiện khi gia đình có đủ chi phí.”

Trước thực trạng trên, chiều 22/6 phóng viên đã có cuộc làm việc với bà Lưu Thị Thanh Huyền, Phó Giám đốc Bảo hiểm Xã hội TPHCM để tìm hiểu thực hư. Bà Huyền cho biết: “Đây chỉ là một sự thiếu sót khi chuyển đổi từ Thông tư 03 và 04 sang Thông tư 37. Trong quá trình triển khai, Bộ Y tế cũng đã có yêu cầu các đơn vị trực thuộc, rà soát lại nếu kỹ thuật nào còn thiếu trong cơ cấu giá thì sẽ bổ sung.”

Cũng theo bà Huyền, trong quá trình xét kỹ thuật tương đương, có những cái chưa rõ trong cấu thành giá nên chưa được xét trong bảng kỹ thuật tương đương. Bảo hiểm Xã hội không có quyền tự ý bổ sung danh mục kỹ thuật tương đương nhưng sẽ được phép kiến nghị. “Chúng tôi sẽ ngay lập tức kiến nghị lên Bộ Y tế để có những điều chỉnh cho phù hợp, đảm bảo quyền lợi của người bệnh tham gia bảo hiểm y tế. Với những bệnh viện đã tiến hành thu viện phí của người bệnh theo hướng không được bảo hiểm thanh toán thì bảo hiểm xã hội sẽ trả lại khoản bệnh nhân đã chi trả trong danh mục được hưởng bảo hiểm. Những bệnh viện còn băn khoăn không biết bảo hiểm y tế có chi trả cho thủ thuật bít dù hay không thì tôi xin khẳng định, danh mục kỹ thuật này sẽ được bảo hiểm thanh toán.”