3 nguyên nhân dẫn đến trường hợp khám BHYT gia tăng bất thường

Ngày 24/3, ông Nguyễn Tất Thao - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) và thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết, hệ thống Giám định thời gian qua đã phát hiện không ít trường hợp khám bệnh hàng chục lần trong 1 tháng, hàng trăm lần trong 1 năm hay nửa năm. Những trường hợp này, Trung tâm Giám định đều đưa ra các cảnh báo và yêu cầu Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh làm rõ.

Theo ông Thao, không phải tất cả các trường hợp gia tăng khám chữa bệnh bất thường đều bất thường.

"Có 3 nguyên nhân để xảy ra trường hợp gia tăng khám chữa bệnh bất thường.

Nguyên nhân thứ nhất là do các cơ sở y tế đã kê khai, nhập dữ liệu về số lần khám chữa bệnh chưa chính xác. Có trường hợp bệnh nhân đi khám và được chỉ định phục hồi chức năng hàng ngày, trong vòng 15-30 ngày. Mỗi ngày bệnh nhân đến thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng, cơ sở y tế lại coi đó là 1 lần đến khám chữa bệnh. Nhưng thực tế lại chỉ được tính là 1 lần... Với các trường hợp này chúng tôi đã cảnh báo và có hướng dẫn để cơ sở y tế nhập dữ liệu đúng.

Thứ 2, theo quy định bệnh nhân đến khám có thể thực hiện khám nhiều chuyên khoa trong 1 ngày. Tuy nhiên, nhiều cơ sở y tế lại chỉ cho phép bệnh nhân được khám 1 chuyên khoa trong 1 ngày. Như vậy, có thể trong nhiều ngày, bệnh nhân đến khám nhiều chuyên khoa khác nhau, coi đó là 1 lần khám. Điều này ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân, chúng tôi cũng yêu cầu chấn chỉnh.

Thứ 3 là một số bệnh nhân khám chữa bệnh nhiều lần tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn. Chúng tôi cũng thông báo cho BHXH tỉnh điều tra cụ thể. Gặp gỡ bệnh nhân để làm rõ họ có thực sự đi khám bệnh không? Bệnh của họ là gì, có được kê thuốc và sử dụng các dịch vụ trùng lặp hay không? Sau khi làm rõ điều này thì sẽ quy trách nhiệm cụ thể cho bệnh nhân hay cơ sở khám chữa bệnh", ông Thao phân tích. 

Đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh BHYT cho người dân

Theo ông Thao, các văn bản pháp luật hiện hành về quyền lợi khám BHYT không hạn chế số lần khám chữa bệnh BHYT của người tham gia BHYT. Không phải trường hợp nào "khám quá nhiều" cũng là do lạm dụng quỹ BHYT. Các trường hợp này phải được điều tra làm rõ...  

Mới đây, qua số liệu cập nhật trên Hệ thống Thông tin Giám định BHYT, BHXH TP.Hồ Chí Minh đã phát hiện trường hợp bệnh nhân tại Tp. Hồ Chí Minh đi khám chữa bệnh BHYT nhiều lần, có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Qua đó, BHXH TP. Hồ Chí Minh đã có thông báo tới Sở Y tế và một số cơ sở khám chữa bệnh về nội dung này và đề nghị phối hợp rà soát, kiểm tra.

Cụ thể, bệnh nhân N.T.K. tại TP. Hồ Chí Minh, đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Từ ngày 01/01 đến 08/3/2021, bệnh nhân này có số lần khám chữa bệnh BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Bệnh nhân K. đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn Tp. Hồ Chí Minh như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)…

Ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP. Hồ CHí Minh cho biết, ngoài việc kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT của bệnh nhân N.T.K để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. 

BHXH TP. Hồ Chí Minh cũng đã đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định.

Ngay trong sáng nay (24/3), BHXH TP. Hồ Chí Minh đã chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an để điều tra làm rõ vụ việc, nhằm kịp thời cảnh báo để người tham gia chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về BHYT.