Bệnh viện tự chủ, càng làm càng lỗ (bài 1): Tự chủ nhưng không được tự quyết

Biểu giá dịch vụ có 7 phần, nhưng bệnh viện chỉ được tính 4

Bác sĩ Trần Văn Khanh, Giám đốc Bệnh viện Lê Văn Thịnh chia sẻ, ưu điểm tự chủ tài chính là giúp bệnh viện chủ động xây dựng nguồn nhân lực phù hợp với mục tiêu, kế hoạch dài hạn; chủ động trong công tác khám chữa bệnh, phát triển cơ sở y tế, đầu tư trang thiết bị từ nhiều nguồn vốn khác nhau. Tuy nhiên, hạn chế tồn tại lâu nay là bệnh viện gặp khó khăn về kinh phí đầu tư. Đứng trước yêu cầu phát triển chuyên môn, nâng hạng bệnh viện, xây dựng cơ sở hạ tầng, tăng đào tạo cán bộ, bệnh viện rất khó trông chờ vào nguồn ngân sách nhà nước.

Trong khi đó, cơ cấu giá khám chữa bệnh hiện nay áp dụng đối với bệnh nhân không có thẻ bảo hiểm y tế chưa được tính đúng, đủ và chỉ mới thu 4/7 phần chi phí thực tế. Ba phần còn lại chưa được tính vào giá khám chữa bệnh là chi phí nhân sự gián tiếp; khấu hao thiết bị, máy móc; chi phí đào tạo, nghiên cứu, bảo dưỡng cơ sở hạ tầng.

Ông cũng cho rằng giá khám chữa bệnh chưa bao gồm phần hao hụt trong quá trình bảo quản, cấp phát thuốc và vật tư: "Việc này dẫn đến bệnh viện càng làm càng thâm hụt và không có nguồn để tái đầu tư sơ sở vật chất, máy móc thiết bị ngày càng lạc hậu, không nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, không có nguồn đào tạo nhân lực và thu hút nguồn lực có chất lượng cao".

Mặt khác, hiện nay yêu cầu số hóa trong công tác khám chữa bệnh và truyền tải, lưu trữ dữ liệu và giảm ô nhiễm môi trường đòi hỏi cần đầu tư hoặc thuê hệ thống công nghệ thông tin, tốn rất nhiều chi phí cho hệ thống như HIS, PACS, hệ thống lưu trữ, hồ sơ bệnh án điện tử, không dùng tiền mặt... Các hạng mục này vẫn chưa được tính vào cơ cấu giá dịch vụ khám chữa bệnh.

Do đó, bệnh viện kiến nghị tính đúng, đủ chi phí cho khung giá khám chữa bệnh, theo lộ trình. Trong khi chờ đợi chủ trương "tính đủ", ông đề nghị ngân sách cấp bổ sung phần thiếu hụt kinh phí đầu tư bệnh viện. Theo ông, hàng năm ngân sách đều cấp nhưng tập trung vào y tế cơ sở, các trạm y tế nên bệnh viện quận huyện chưa được phân bổ, "nên sơn phết chống thấm tường bệnh viện cũng khó khăn".

ThS Hoàng Thị Thanh Kiều, Trưởng Phòng Tài chính Bệnh viện Lê Văn Thịnh cho biết, có 4 khó khăn bệnh viện gặp phải từ khi tự chủ tài chính, trong đó biểu giá khám chữa bệnh chưa được tính đúng tính đủ chỉ là một. Cái khó khác là vấn đề thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) với cơ quan bảo hiểm xã hội. Theo bà Kiều, bệnh viện ký hợp đồng với cơ quan của BHYT theo đơn giá dịch vụ cung cấp. Trong khi đó giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT và thanh tra lại căn cứ trên định mức xây dựng cơ cấu giá.

Ví dụ: Năm 2020 BHYT kiểm tra bóng đèn máy CT scaner theo khuyến cáo tối đa của nhà sản xuất là chụp 10.000 ca/bóng. Nếu quá trình sử dụng và khai thác tốt, bóng đèn có thể dùng thời gian lâu hơn hoặc chụp được nhiều lượt bệnh nhân hơn nhưng vẫn đảm bảo chất lượng. Tuy nhiên khi BHYT thẩm tra chi trả, bệnh viện bị xuất toán (bảo hiểm từ chối thanh toán) đối với số ca chụp vượt định mức khuyến cáo của nhà sản xuất. Trong khi đó, nếu bệnh viện tuân thủ theo sự thẩm tra trên thì thiết bị chưa hỏng đã thay dẫn đến lãng phí, trường hợp bóng hỏng sớm hơn buộc phải thay mới để phục vụ người bệnh thì không được tính thêm vào giá dịch vụ y tế phần chi phí tăng thêm.

Ngoài ra, cần xem xét lại việc cấp kinh phí tạm ứng 80% chi phí khám chữa bệnh. Theo đó, quy định tạm ứng 80% chi phí khám bệnh BHYT dựa vào quý trước cho bệnh viện hoạt động vào cuối tháng đầu tiên của quý sau, là không đủ. Đồng thời, 20% chi phí còn lại phải chờ quyết toán trong 3 tháng, thì phần vượt dự toán năm sau mới được xem xét. Thực tế số chi phí chờ này rất lớn, trong khi bệnh viện hàng tháng phải chi tiền lương, phụ cấp và thu nhập khác cho người lao động; trả tiền điện, nước... Chưa kể thuốc, vật tư, hóa chất sử dụng cho bệnh nhân phải dự trữ cho khám chữa bệnh dẫn đến tồn kho lớn.

Bệnh viện tự chủ nhưng nguồn thu lại do nhà nước quy định

ThS Tôn Văn Tài, Trưởng đơn vị Đấu thầu, Bệnh viện Chợ Rẫy cho biết, khung giá dịch vụ khám chữa bệnh chỉ mới tính 4/7 cấu phần; thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao thanh toán bằng giá mua vào, chưa tính chi phí quản lý, hao hụt, bảo quản, kho lưu trữ. Chi phí điện nước tính theo thời điểm ban hành giá, trong khi giá thay đổi theo tình hình nhà nước, nếu tăng cũng được tính. Chi phí duy tu bảo dưỡng được tính 2-5%, nhưng hầu hết trang thiết bị y tế cũ nên cao hơn mức này.

Một số dịch vụ y tế chưa có khung giá để quy mức giá tương đương, chỉ 11% có giá, nếu áp giá tương đương thì một số dịch vụ không phù hợp. Các giá dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu, theo nghị định 60 sẽ có mức cụ thể nhưng đến nay vẫn chưa có khung giá.

Chi phí tiền lương mới tính cho bộ phận trực tiếp là bác sĩ, điều dưỡng, còn bộ phận gián tiếp chưa được tính.

Ba cấu phần chưa tính vào viện phí là khấu hao tài sản (sẽ không có nguồn thu để đầu tư mua sắm trang thiết bị); chi phí hoạt động gián tiếp để vận hành bệnh viện; chi phí đào tạo bồi dưỡng chuyển giao công nghệ (sẽ hạn chế phát triển các kỹ thuật mới, không có nguồn đào tạo cán bộ). Mức giá nhà nước quy định cho hoạt động thu chưa tính phần tích lũy, chi phí quản lý, giá trị hư hao trong quá trình lưu bảo quản vật tư, thiết bị, dẫn đến nguồn thu thấp hơn nguồn chi.

"Tính ổn định giá của nhà nước chưa thay đổi, trong khi giá đầu vào năm sau cao hơn năm trước. Giá trị thặng dư trong quá trình hoạt động gần như bị triệt tiêu do chính sách định mức số ca/ngày/máy", ông Tài nói và dẫn chứng như dịch vụ siêu âm bệnh viện được quy định thực hiện 48 ca/ngày, nếu cao hơn thì không được bảo hiểm y tế thanh toán. Trong khi đó, số bệnh nhân khám chữa bệnh hàng ngày tại Chợ Rẫy lên đến hàng nghìn lượt, nhu cầu siêu âm, xét nghiệm phục vụ chẩn đoán bệnh rất cao.

Tiến sĩ Nguyễn Nhật Hải, Trưởng Phòng Tài chính Kế toán Bệnh viện Chợ Rẫy cho hay, cơ cấu giá dịch vụ y tế hiện không tính khấu hao. "Cơ cấu giá viện phí không có tính khấu hao, bệnh viện tự chủ từ năm 2009 đến nay các đời máy đều đã cũ, lấy tiền đâu mua máy mới, bắt buộc phải dùng máy mượn, máy đặt. Trong giai đoạn này chưa cơ cấu vào giá thì không mượn, không đặt máy, bệnh viện đóng cửa vì hầu hết các hệ thống máy đều đặt và mượn, đi theo hóa chất đặc thù", bà Nguyễn Nhật Hải chia sẻ.

Bác sĩ Lê Đức Nhã, Phó Giám đốc Bệnh viện quận 11 cho biết từ năm 2017, khi được giao quyền tự chủ chi thường xuyên đến giờ, bệnh viện không được cấp kinh phí đầu tư. Về chuyên môn thì bệnh viện chưa thực sự tự chủ được vì còn nhiều yếu tố chi phối.

"Bệnh viện chưa được tự lựa chọn loại thuốc mình muốn", bác sĩ Nhã ví dụ.

Bài 2: Vẫn bài toán "thiếu thuốc và đấu thầu mua sắm"