Đủ kiểu lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế

Bạch Dương Thứ tư, ngày 18/12/2019 11:17 AM (GMT+7)

Sau 5 năm triển khai thực hiện, với sự chỉ đạo của Chính phủ và những nỗ lực của Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, UBND các tỉnh, thành phố và sự phối kết hợp của các Bộ, ban, ngành liên quan, tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) đã tăng từ 71,3% dân số (năm 2014) lên ước 89,8% dân số (năm 2019).

Liên tục bội chi

Ngày 18/12, tại TP.HCM, Bộ Y tế đã tổ chức Hội nghị tổng kết 5 năm thực hiện Luật BHYT giai đoạn 2014 - 2019 và xin ý kiến dự thảo Luật BHYT sửa đổi.

TS.Lê Văn Khảm - Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, số cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ký hợp đồng KCB cho người có thẻ BHYT và số lần KCB của người có thẻ BHYT tăng dần theo các năm.

Năm 2018, có 176 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT. Tỷ lệ lượt KCB tại các cơ sở tuyến trung ương là 3,5%; tuyến tỉnh là 25,8%; tuyến huyện chiếm tỷ trọng cao nhất là 70% và tuyến xã là 0,7%. Tuy chỉ chiếm 3,5% số lượt KCB, nhưng chi phí mà quỹ BHYT thanh toán đối với các bệnh viện tuyến trung ương chiếm hơn 18,9% tổng chi KCB của quỹ BHYT.

Năm 2015, tổng thu BHYT là 58.958 tỷ đồng, tổng chi KCB và chăm sóc sức khỏe ban đầu là 49.035 tỷ đồng. Năm 2016, thu BHYT là 68.210 tỷ đồng, số chi khám chữa bệnh BHYT và chăm sóc sức khỏe ban đầu cả năm là 68.719 tỷ đồng. Năm 2017, số thu BHYT là 80.812 tỷ đồng, số chi KCB BHYT và chăm sóc sức khỏe ban đầu cả năm là 88.661 tỷ đồng.

Hình ảnh người dân đi KCB theo diện BHYT tại một bệnh viện ở TP.HCM. Ảnh: Bạch Dương

Năm 2018, tổng số tiền thu BHYT là 94.673.498 triệu đồng, BHXH Việt Nam quyết toán 90.671 tỷ đồng trong tổng số ước số chi KCB BHYT đề nghị thanh toán 97.748 tỷ đồng. Tính đến ngày 30/11/2019, số thu BHYT ước đạt 84.936 tỷ đồng, chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT ước 95.938 tỷ đồng.

Ông Phạm Văn Toàn - Phó Vụ trưởng Vụ BHXH Việt Nam cho biết: “Mặc dù theo cân đối trong năm, quỹ BHYT bội chi. Nhưng cân đối thu chi của quỹ vẫn có kết dư, do số dư từ những năm trước chuyển sang”.

1001 kiểu lạm dụng, trục lợi BHYT

TS.Lê Văn Khảm cho biết: "Tình trạng lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, thậm chí là trục lợi BHYT vẫn đã và tiếp tục là một thách thức. Một số hình thức lạm dụng dịch vụ y tế như: Áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thống kê tổng hợp các chi phí sai quy định, như thống kê trùng các dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, hóa chất đã có trong cơ cấu giá…

Đáng nói, việc cung cấp dịch vụ kỹ thuật y tế cũng không đảm bảo tính pháp lý như: Người thực hiện chưa có chứng chỉ hành nghề hoặc hành nghề không đúng phạm vi chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề; dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt; thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh không đúng quy trình chuyên môn do Bộ Y tế ban hành; chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật (xét nghiệm cận lâm sàng, X quang, thăm dò chức năng) quá mức cần thiết, không phù hợp với tình trạng bệnh; thực hiện mua sắm vật tư y tế, hóa chất sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định của pháp luật. Có trường hợp yêu cầu người bệnh phải tự chi trả chi phí thuốc đã có trong danh mục BHYT, nhưng đơn vị không cung cấp được do công tác đấu thầu, mua sắm.

Chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú khi tình trạng bệnh không cần thiết phải điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày điều trị nội trú; lợi dụng chính sách thông tuyến tổ chức các hình thức quảng cáo, khuyến mại để thu dung nhiều người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh để tăng nguồn thu cho bệnh viện; người bệnh đi KCB nhiều nơi trong một thời gian ngắn; mượn thẻ BHYT của người khác để đi KCB…

Trước những thực tế này, Bộ Y tế đang có kiến nghị điều chỉnh Luật BHYT. Trong đó có kiểm soát chi phí nhằm đảm bảo sử dụng dịch vụ y tế hợp lý; nâng cao trách nhiệm của cơ sở y tế và người sử dụng dịch vụ, tránh lãng phí, cân đối quỹ BHYT.