Gian lận bảo hiểm y tế ngày càng tinh vi

Dùng thẻ của người chết đi khám bệnh

Ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH - Việt Nam) cho biết, qua hệ thống giám định, cơ quan bảo hiểm đã phát hiện một số người không tham gia BHYT nhưng mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi khám chữa bệnh BHYT. Một số trường hợp sau khi người bệnh đến khám chữa bệnh, nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán.

Báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tầng khu vực phía Bắc cũng cho thấy, có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng. Cụ thể như 1 trường hợp chạy thận nhân tạo tử vong ngày 2/6/2019 nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt khám chữa bệnh từ ngày 3 - 28/6, số tiền hơn 8,5 triệu đồng.

Ngoài ra, trung tâm cũng phát hiện 16 trường hợp mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh với số tiền 82,8 triệu đồng. Điển hình là một trường hợp ở tỉnh Cà Mau cho 2 người mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh, trong đó 1 người mượn thẻ để phẫu thuật nội soi cắt khối chửa ngoài tử cung và 1 trường hợp khác phẫu thuật lấy thai.

Đáng nói có trường hợp nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh để tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán BHYT.

Chính sách bảo vệ người dân

Ông Phúc cho biết, hiện nay trong công tác kiểm tra, BHXH các tỉnh mới chỉ tập trung vào việc từ chối thanh toán các chi phí sai quy định về thủ tục hành chính, chưa tập trung vào việc đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị. Trong khi đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT của một số cơ sở khám chữa bệnh ngày càng tinh vi, khó phát hiện…

Theo ông Phúc, BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế có văn bản quy định và hướng dẫn cụ thể về các hành vi trục lợi quỹ BHYT, làm cơ sở để các cơ quan, đơn vị chức năng có biện pháp xử lý kịp thời, giúp bảo đảm an toàn nguồn quỹ và quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Trước thực trạng trục lợi BHYT tinh vi, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, hệ thống thông tin giám định BHYT ngày càng được hoàn thiện, đã kịp thời phân tích, phát hiện và thông báo thường xuyên cho cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH địa phương những biến động bất thường. Chỉ rõ các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết…

Hệ thống cũng phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT như: Đi khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi trong ngày; thu dung người bệnh có thẻ BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi BHYT. Cơ sở y tế cũng chủ động xem xét, điều chỉnh việc thống kê thanh toán và việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế.

Nhằm hạn chế trục lợi BHYT, ông Sơn cho hay BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế nghiên cứu, xây dựng và ban hành các văn bản hướng dẫn kịp thời, đồng bộ, để cùng tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc trong triển khai thực hiện chính sách BHYT. Đặc biệt, các đơn vị của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần thống nhất triển khai mô hình giám định BHYT theo tỷ lệ, theo chuyên đề để vừa phù hợp thực tiễn vừa nhằm hạn chế trục lợi quỹ. Bên cạnh đó, cùng đồng hành và phối hợp chặt chẽ trong việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt Quỹ BHYT.