Không được bảo hiểm y tế thanh toán hơn 1.000 tỷ đồng, nhiều bệnh viện lao đao

Không được thanh toán bảo hiểm y tế, nhiều bệnh viện nợ nần kéo dài

Bác sĩ Trần Văn Khanh, Giám đốc Bệnh viện Lê Văn Thịnh (TP.Thủ Đức) cho biết, mức giá thu bệnh nhân không có bảo hiểm y tế chỉ được tính 7 phần, 3 phần còn lại (chi phí nhân sự gián tiếp, khấu hao thiết bị, máy móc, chi phí đào tạo, nghiên cứu, bảo dưỡng cơ sở hạ tầng) chưa được tính đúng, tính đủ vào cơ cấu giá. Trong khi đó cũng chưa bao gồm phần hao hụt trong quá trình bảo quản, cấp phát thuốc và vật tư.

Việc này dẫn đến bệnh viện càng làm càng thâm hụt và không có nguồn để tái đầu tư cơ sở hạ tầng vật chất, máy móc thiết bị ngày càng lạc hậu, không nâng cao được chất lượng khám chữa bệnh, không có nguồn đào tạo nhân lực và thu hút nguồn lực có chất lượng cao.

Bệnh viện hiện nay đang ký hợp đồng với Quỹ Bảo hiểm y tế theo đơn giá dịch vụ cung cấp. Trong khi đó, giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh tra lại căn cứ trên định mức xây dựng cơ cấu giá.

Ngoài ra, việc tạm ứng và quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế còn nhiều bất cập. Theo giải thích của bệnh viện, bình quân mỗi năm, chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của bệnh viện là 250 tỷ, mỗi quý chia đều khoảng 60 tỷ nhưng tạm ứng chỉ 80% tức là chỉ được 40 tỷ. Phần 20% chờ quyết toán trong 3 tháng, phần vượt dự toán năm sau mới được xem xét, số chi phí chờ thẩm định, quyết toán này rất lớn.

Trong khi đó, bệnh viện vẫn phải chi tiền lương, phụ cấp và thu nhập khác theo từng tháng; tiền điện, nước trả theo kỳ; tiền thuốc, vật tư, hóa chất sử dụng cho bệnh nhân phải dự trữ tồn kho... nên gặp rất nhiều khó khăn.

Giám đốc Sở Y tế TP.HCM Tăng Chí Thượng cho biết, nhiều bệnh viện của TP rơi vào tình trạng mất cân đối thu chi càng lúc càng tăng, làm tăng thời gian giải quyết công nợ. "Một số bệnh viện sa vào cảnh nợ nần kéo dài. Rất khó cho các giám đốc bệnh viện", ông Thượng trăn trở.

Vì sao không được thanh toán bảo hiểm y tế?

Theo ông Thượng, tình hình tự chủ tài chính của hầu hết các đơn vị sự nghiệp y tế công lập gặp rất nhiều khó khăn. Giá viện phí chưa được tính đủ các yếu tố cấu thành, số lượt khám chữa bệnh giảm giai đoạn sau đại dịch Covid-19 càng làm mất cân đối chênh lệch thu chi của các bệnh viện, nhất là các bệnh viện đa khoa.

Ngoài ra, vướng mắc không nhỏ là nhiều bệnh viện chưa được Bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí điều trị vượt tổng mức. Tình trạng mất cân đối thu chi càng lúc càng tăng.

Riêng năm 2022, dự toán chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế của TP.HCM là 20.021 tỷ đồng. Trong 8 tháng qua, tổng chi cho khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đã là 12.310 tỷ (chiếm 61,5% dự toán). Như vậy, 4 tháng cuối năm dự toán còn 7.711 tỷ (tương đương 38,5%). Trong khi đó, ước tính số vượt tổng mức trong 8 tháng qua của các bệnh viện TP là 423 tỷ.

"Khả năng cao không thể thu lại được số tiền 423 tỷ này. Trong quý 4 sẽ còn tăng nữa, có thể trên ngàn tỷ. Như vậy rất thiệt thòi cho các bệnh viện vì đã bỏ tiền, bỏ công, bỏ thuốc ra mà Bảo hiểm xã hội trả lại không đủ", ông Thượng bày tỏ.

Theo Sở Y tế TP.HCM, từ lúc áp dụng phương thức thanh toán mới (phương thức tổng mức thanh toán), hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh đều gặp khó khăn. Lý do là tổng mức thanh toán khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân.

Hệ quả là các chi phí phát sinh trong khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế không được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán do vượt tổng mức giai đoạn 2019-2021 là 1.088 tỷ. Trong đó, đơn vị trực thuộc Sở Y tế TP là 315 tỷ đồng; bệnh viện trung ương, bộ, ngành, cơ sở y tế tư nhân là 773 tỷ đồng.

Riêng trong 8 tháng năm 2022, các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn ước tính đã vượt tổng mức thanh toán hơn 400 tỷ.

Lý giải nguyên nhân tổng chi phí khám chữa bệnh năm sau luôn lớn hơn năm trước, theo lãnh đạo Sở Y tế TP.HCM là do liên thông Bảo hiểm y tế tuyến tỉnh được thực hiện từ đầu năm 2021 nên người dân từ các tỉnh đổ về TP.HCM khám và điều trị nội trú dẫn đến chi phí khám chữa bệnh tăng. Số lượng người bệnh mắc bệnh nặng và phức tạp từ các tỉnh chuyển đến ngày càng tăng. Mô hình bệnh phức tạp, mức độ nặng của bệnh tăng, thời gian điều trị kéo dài, chi phí khám chữa bệnh sẽ tăng.

Riêng năm 2021, dịch Covid-19 là nguyên nhân khách quan dẫn đến việc kê đơn điều trị ngoại trú dài ngày hơn; người mắc các bệnh lý khác thường đến viện trong giai đoạn muộn nên bệnh cảnh thường nặng hơn; thời gian nằm điều trị dài hơn, chi phí cho đợt điều trị các nhóm bệnh nặng này cũng tăng lên nhưng lại không được xác định trong tổng mức thanh toán.

Với 3 nguyên nhân trên, các bệnh viện không thể chủ động được việc xác định tổng mức thanh toán và việc xác định tổng mức phụ thuộc rất nhiều yếu tố (số lượt khám chữa Bảo hiểm y tế; mô hình bệnh tật trong năm...).

Hơn nữa, phần lớn bệnh viện công lập trên địa bàn TP được giao tự chủ tài chính gặp khó khăn do giá viện phí chưa được tính đúng tính đủ, nay lại trong nguy cơ bị vượt tổng mức thanh toán khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

"Thực tế, một số bệnh viện không còn nguồn chi thu nhập tăng thêm cho nhân viên, áp lực càng tăng khi nhân viên y tế xin nghỉ việc ngày càng nhiều", lãnh đạo Sở Y tế TP cho hay.

Tại Hội nghị sơ kết hoạt động 9 tháng của Sở Y tế TP.HCM mới đây, bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội TP.HCM cho biết, cơ quan bảo hiểm đang chuẩn bị kinh phí 4.000 tỷ đồng để cấp cho các bệnh viện trong quý IV.

Bà Hằng nhấn mạnh, năm nay Tết đến sớm, do đó các bệnh viện cần có sự chuẩn bị để không bị động trong nguồn tiền thưởng cho nhân viên y tế. Quý IV chỉ còn hơn 2 tháng nữa, nếu Chính phủ chưa sửa Nghị định 146 thì các bệnh viện phải thanh toán theo tổng mức đã dự kiến trước đó.

"Năm nay giá thuốc không thay đổi, các bệnh viện cũng không lên xuống hạng, chỉ có gia tăng số lượt khám chữa bệnh, nên phải cân lại tổng mức bằng cách cân đối lại số lượt khám chữa bệnh, nếu không khi tăng tổng mức sẽ không thuyết minh được", bà Hằng nói.