Làm gì để không mất quyền lợi hưởng BHYT cao nhất

Thời gian qua, Pháp Luật TP.HCM nhận được một số câu hỏi của bạn đọc thắc mắc về những điều kiện và quyền lợi khi tham gia BHYT năm năm liên tục.

Đồng thời, cũng có một số bạn đọc thông tin về việc đã bỏ lỡ những quyền lợi này trong quá trình sử dụng thẻ BHYT đã đủ điều kiện hưởng mà nay đã hết thời gian giải quyết.

Bị thiệt thòi vì không biết có quy định

Chị MMH (ngụ phường 4, quận 4, TP.HCM) cho biết nhiều năm nay, gia đình chị rơi vào cảnh khó khăn vì phải lo tiền viện phí, thuốc men cho con trai út của chị mắc nhiều bệnh phải điều trị liên tục.

Chị H cho biết con trai út của chị năm nay chín tuổi. Khi mới sinh ra, cháu mang nhiều chứng bệnh như phổi mạn, suy giảm miễn dịch… phải nhập viện liên tục để điều trị.

Lúc cháu còn nhỏ, được phường cấp thẻ BHYT miễn phí với mức hưởng BHYT là 100% nên tiền viện phí, thuốc điều trị không mấy tốn kém. Tuy nhiên, từ năm cháu lên bảy tuổi, thẻ BHYT của cháu từ diện được cấp cho trẻ em sang BHYT học sinh nên mức hưởng chỉ còn 80%. Vì thế, mỗi lần cháu nhập viện điều trị gia đình phải đóng 20% chi phí điều trị so với trước đây. Chi phí điều trị cao nên mỗi lần xuất viện là chị phải đóng viện phí cả chục triệu đồng.

“Mấy năm trước, tôi không biết có chính sách hưởng BHYT năm năm liên tục nên không làm thủ tục nhận phần tiền chênh lệnh mà mình đã đóng. Vừa rồi, đọc trên Pháp Luật TP.HCM online tôi thấy có chính sách này nên đến cơ quan BHXH quận 4 để hỏi thủ tục. Tại đây, cán bộ BHXH cho biết chính sách này chỉ giải quyết trong năm nên những năm trước không được giải quyết. Nếu tôi biết sớm thì đỡ biết mấy” - chị H chia sẻ.

Anh NQC (ngụ huyện Thủ Thừa, Long An) cho hay cha anh có thẻ BHYT hộ gia đình với mức hưởng là 80% và đã tham gia năm năm liên tục. Đầu năm 2021, khi đi khám bệnh tại một bệnh viện ở TP.HCM, cha anh được chẩn đoán mắc bệnh ung thư giai đoạn cuối. Từ đó, cha anh phải liên tục chuyển viện lên bệnh viện tại TP.HCM điều trị. Ngoài chi trí điều trị được BHYT thanh toán 80%, gia đình anh phải đóng 20% tiền viện phí với số tiền cả trăm triệu đồng/năm. Đầu năm 2023, sau quá trình điều trị, cha anh đã không qua khỏi.

“Mới đây, qua thông tin từ báo chí tôi mới biết những người tham gia BHYT năm năm liên tục có mức đóng thấp hơn 100% và có mức chi phí điều trị bệnh cao sẽ được cơ quan BHXH thanh toán thêm tiền chi phí điều trị. Tôi cũng lấy làm tiếc vì trường hợp của cha tôi, vì đã quá thời hạn một năm để làm thủ tục hưởng quyền lợi BHYT năm năm liên tục” - anh NQC nói.

Có người được trả gần 100 triệu đồng phí điều trị

Theo thông tin từ cơ quan BHXH TP.HCM, trong quý I-2023, cơ quan BHXH đã thanh toán trực tiếp chi phí điều trị cho hơn 150 trường hợp với số tiền hơn 1,5 tỉ đồng. Trong đó, đa số trường hợp được giải quyết theo quyền lợi BHYT năm năm liên tục.

Theo số liệu thống kê, có bệnh nhân được Quỹ BHYT thanh toán lại số tiền gần 100 triệu đồng tiền chi phí điều trị.

Trao đổi với PV về điều kiện và quyền lợi hưởng BHYT năm năm liên tục, bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc BHXH TP.HCM, cho biết để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT năm năm liên tục, người dân cần đáp ứng ba điều kiện. Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT năm năm liên tục trở lên.

Thứ hai, số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở từ ngày 1-7 là 1,8 triệu đồng). Số tiền cùng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỉ lệ phần trăm được hưởng của loại thẻ BHYT.

Những người có thẻ BHYT có mức hưởng 80%, 90%, 95% thì người bệnh phải đồng chi trả theo các mức tương ứng 20%, 10%, 5% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

Thứ ba, người tham gia phải đi KCB đúng tuyến.

Cũng theo bà Nguyễn Thị Thu Hằng, khi đáp ứng những điều kiện trên, người bệnh chỉ cần mang những giấy tờ có liên quan như các hóa đơn thanh toán đối với số tiền cùng chi trả, thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh đến nộp tại cơ quan BHXH gần nhất.

Sau khi tiếp nhận, cơ quan BHXH sẽ thanh toán phần chênh lệch số tiền đồng chi trả cho người dân. Đồng thời sẽ cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và cập nhật trên hệ thống để người bệnh không phải thanh toán phần cùng chi trả như lần trước.

“Khi đã đủ điều kiện được hưởng, người bệnh cũng cần lưu ý về thời gian đề nghị giải quyết. Theo đó, việc thanh toán số tiền đồng chi trả BHYT chỉ được thực hiện trong cùng năm” - bà Nguyễn Thị Thu Hằng lưu ý.

Quyền lợi năm năm liên tục được tính như thế nào?

Số tiền mà người bệnh sẽ được cơ quan BHXH thanh toán lại khi được hưởng quyền lợi năm năm liên tục được tính như sau: Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính, tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn sáu tháng lương cơ sở, Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi.

Ví dụ: Ông A tham gia BHYT liên tục đủ năm năm và có tổng chi phí cùng chi trả trong năm là 30 triệu đồng.

Nếu thời gian thanh toán chi phí điều trị trước ngày 1-7 thì sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 30 triệu đồng - 8.940.000 đồng (sáu tháng lương cơ sở) = 21.060.000 đồng và được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Nếu thời gian thanh toán chi phí điều trị sau ngày 1-7 sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 30 triệu đồng - 10.800.000 đồng (sáu tháng lương cơ sở) = 19.200.000 đồng và được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Bà NGUYỄN THỊ THU HẰNG,Phó Giám đốc BHXH TP.HCM

×