Đề xuất người khám bệnh hiểm nghèo vượt tuyến được BHYT chi trả

Đề xuất sửa đổi 5 nhóm chính sách của Luật BHYT

Bộ Y tế đang đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT. Theo tờ trình đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Bộ Y tế gửi Chính phủ, dự án Luật BHYT sửa đổi dự kiến có 5 nhóm chính sách bao gồm:

- Điều chỉnh đối tượng tham gia BHYT đồng bộ với các quy định của pháp luật có liên quan;

- Điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT phù hợp với mức đóng, cân đối quỹ BHYT và yêu cầu chăm sóc sức khỏe trong từng giai đoạn

- Điều chỉnh các quy định BHYT có liên quan theo cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và phát huy vai trò của y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Nâng cao hiệu quả quản lý trong giám định và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Phân bổ sử dụng quỹ BHYT hiệu quả.

Đề xuất 2 phương án chi trả cho người BHYT đi khám trái tuyến

Về nội dung liên quan đến điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT, trong đó Bộ Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung một số quy định về phạm vi được hưởng, mức hưởng BHYT và điều chỉnh tỉ lệ chi trả BHYT đối với một số trường hợp không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh BHYT (khám trái tuyến - PV).

Theo dự thảo, Bộ Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung một số nội dung của Điều 22, Luật BHYT hiện hành theo phương án điều chỉnh đối với trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật tại cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu và một số cơ sở thuộc cấp chăm sóc cơ bản.

Cụ thể, trong trường hợp người dân khám chữa bệnh trái tuyến cấp cơ bản (bệnh viện tỉnh hạng 2 và hạng 1 - không được phân loại tuyến cuối), Bộ Y tế đề xuất hai phương án.

Phương án 1: người tham gia BHYT sẽ được chi trả 60% chi phí nội trú và 40% chi phí ngoại trú (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú).

Phương án 2: giữ nguyên theo quy định hiện hành, 100% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú).

Cũng tại dự thảo, Bộ Y tế nêu: Mức hưởng BHYT đối với một số trường hợp không phải theo trình tự, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT phân cấp chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

- Người bệnh được chẩn đoán xác định đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chuyên khoa thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản, cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu theo quy định của Bộ Y tế được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có mức hưởng theo quy định...

- Người bệnh đã được chẩn đoán xác định đối với một số bệnh mạn tính được chuyển về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký ban đầu hoặc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu để quản lý, cấp phát thuốc chuyên khoa, thuốc sử dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn (cơ bản, chuyên sâu) theo quy định của Bộ Y tế, được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có mức hưởng theo quy định...

- Người bệnh được tự đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn trong phạm vi địa phương hoặc địa phương giáp ranh trong trường hợp cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn liền kề với cơ sở mà người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không có đủ năng lực, phạm vi hoạt động chuyên môn đối với một số dịch vụ kỹ thuật, một số bệnh theo quy định của Bộ Y tế, được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này. 

Sở Y tế phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh xác định và công khai các trường hợp không có đủ năng lực, phạm vi hoạt động chuyên môn đối với một số dịch vụ kỹ thuật, một số bệnh để người bệnh biết.