Phát hiện nhiều chi phí khám chữa bệnh BHYT gia tăng chưa hợp lý

BHXH Việt Nam vừa tổ chức Hội nghị giao ban trực tuyến toàn Ngành về thực hiện chính sách BHYT. 

Nhiều tỉnh có tỷ lệ bệnh nhân BHYT nội trú tăng đáng ngại 

Thông tin rõ hơn về chi phí khám chữa bệnh BHYT trong 10 tháng qua, ông Nguyễn Tất Thao - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết: tính đến ngày 30/10/2022, tỷ lệ sử dụng dự toán chi khám chữa bệnh BHYT toàn quốc là 79,1%, tăng 8,6% so với cùng kỳ năm trước, trong đó 20 tỉnh, thành phố có tỷ lệ sử dụng dự toán cao hơn bình quân chung toàn quốc. 

Đáng chú ý, tỷ lệ một số dịch vụ kỹ thuật vẫn mức cao như tỷ lệ chi xét nghiệm/tổng chi toàn quốc là 10,1%; chi chẩn đoán hình ảnh là 7,6%; chi phẫu thuật thủ thuật là 18,1%; chi thuốc là 34,7%... 

Số chi vật tư y tế chiếm 11,1% tổng chi, nhưng tính trên số tiền thì gia tăng 33,2% so với 10 tháng năm 2021...

Đặc biệt, theo thống kê, tỷ lệ chỉ định vào viện điều trị nội trú toàn quốc trong 10 tháng năm 2022 là 10,3%. Trong đó, có 32 tỉnh có tỷ lệ vào điều trị nội trú cao hơn bình quân chung toàn quốc. 

Tại 5 tỉnh có tỷ lệ cao nhất toàn quốc, tỷ lệ này tăng lên ở mức đáng lo ngại là Hà Giang 19,61%; Sơn La 19,16%; Thanh Hóa 18,33%; Lào Cai 17,85%; Vĩnh Phúc 17,68%. 

Riêng với khám chữa bệnh nội trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh, cả nước có hơn 2 triệu lượt khám chữa bệnh, tăng 39,6% (gần bằng 575.000 lượt khám chữa bệnh). Tổng chi khám chữa bệnh BHYT là hơn 10.701 tỷ đồng, tăng 34,1% so với cùng kỳ năm trước.

Ông Thao cũng cho biết thêm một số tồn tại trong công tác giám định BHYT khi cơ sở khám chữa bệnh chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về thông tin, dữ liệu. 

Trong danh mục cơ sở khám chữa bệnh BHYT, nhiều cơ sở có tên không đúng với tên Giấy phép hoạt động; hoặc sai thông tin về hình thức tổ chức, hạng bệnh viện, tuyến khám chữa bệnh BHYT; hình thức tổ chức không phù hợp với tên chuyên khoa; không cập nhật giấy phép hoạt động. Danh mục nhân viên y tế cũng có nhiều trường hợp sai hoặc thiếu thông tin về chứng chỉ hành nghề, nơi cấp; mã khoa, mã ngành... 

Trong dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, có nhiều mã loại khám chữa bệnh cập nhật không đúng hướng dẫn của Bộ Y tế; sai hoặc thiếu thông tin về mã bác sĩ (toàn quốc có 2478 mã bác sĩ không có trong danh sách nhân viên y tế của cơ sở khám chữa bệnh cập nhật trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT); ngày y lệnh, ngày kết quả; mã giường...

Số liệu thống kê của Trung tâm cho thấy, tính đến ngày 30/10/2022, phần mềm giám định BHYT ghi nhận kết quả từ chối qua giám định 555,4 tỷ đồng (trong đó: từ chối tự động là 81,2 tỷ đồng/930.795 hồ sơ, từ chối chủ động là 474,2 tỷ đồng). 

Các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến thông báo tại các địa phương (gồm 34 chuyên đề cần tập trung giám định), đề nghị BHXH các tỉnh kiểm tra số tiền là 33,4 tỷ đồng, kết quả các tỉnh báo cáo đã thu hồi được là 9,2 tỷ đồng/20,2 tỷ đồng...

Ước tính 18 tỉnh chi khám chữa bệnh BHYT vượt dự toán

Ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, theo số liệu các cơ sở đề nghị quyết toán ghi nhận trên Hệ thống giám sát của 63 tỉnh, thành phố (chưa bao gồm số chi của BHXH Bộ Quốc phòng, CAND), trong 10 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có số lượt khám chữa bệnh BHYT tăng 12,6% so với cùng kỳ năm 2021. 

Tổng số chi khám chữa bệnh BHYT tăng 17.6% so với cùng kỳ năm 2021. Cụ thể, tổng số lượt khám chữa bệnh BHYT là hơn 121,3 triệu lượt lượt với tổng số chi BHYT là trên 97.000 tỷ đồng. Tính bình quân chi mỗi lượt khám chữa bệnh ngoại trú là 329.871 đồng/lượt, bình quân điều trị nội trú là: 5.044.308 đồng/lượt.

Theo ông Phúc, căn cứ tình hình thực hiện chi khám chữa bệnh BHYT 10 tháng năm 2022, ước sử dụng dự toán cả năm 2022 trên toàn quốc là 99% (không bao gồm đối tượng Nghị định 70). 

Tuy nhiên, đáng lưu ý là theo số liệu hiện tại, ước tính sẽ có 18 tỉnh vượt dự toán năm 2022 được Chính phủ giao, đặc biệt một số địa phương có tỷ lệ vượt dự toán cao như: Hà Tĩnh, Bắc Giang, Phú Thọ, Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Nguyên, Đồng Nai, Quảng Bình, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng.

Về nhiệm vụ quản lý, giám sát quỹ khám chữa bệnh BHYT, ông Nguyễn Đức Hòa, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các địa phương phân tích rõ các chi phí bất thường, các nhóm dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý; 

Chủ động phối hợp với Sở Y tế thực hiện các giải pháp khắc phục tình trạng lạm dụng, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT chưa tiết kiệm, lãng phí, báo cáo UBND tỉnh có văn bản chỉ đạo để đạt mục tiêu quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT; 

Đồng thời mỗi địa phương cần xây dựng kế hoạch đảm bảo quản lý hiệu quả quỹ BHYT trong 2 tháng còn lại của năm 2022. 

Bên cạnh đó, bám sát các hướng dẫn của Bộ Y tế về định mức kinh tế kỹ thuật; các tiêu chí chỉ định bệnh nhân vào nội trú; thủ tục hành chính khám chữa bệnh BHYT đúng người, đúng thẻ... để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; 

Yêu cầu các cơ sở y tế thực hiện chuẩn hóa dữ liệu theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT của Bộ Y tế, từ 1/1/2023 Hệ thống Thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam sẽ chỉ tiếp nhận những đề nghị thanh toán trên dữ liệu đạt chuẩn này.