Vì sao chi phí khám chữa bệnh BHYT còn hơn 1.600 tỷ đồng chưa được thanh toán?

Nhiều chi phí khám chữa bệnh BHYT đã "tồn" nhiều năm

Theo báo cáo của BV Bạch Mai, hiện nay, có nhiều vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của BV thuộc trong giai đoạn 2017-2020. Trong đó, các nội dung đã được thanh toán sau khi có kết luận của Bộ Y tế hoặc sau khi BV làm việc với lãnh đạo cơ quan BHXH nhưng chưa được thanh toán giai đoạn trước kết luận khoảng gần 4 tỷ đồng.

Các nội dung từ chối thanh toán gồm 13 hạng mục, chủ yếu liên quan tới các dịch vụ kỹ thuật. Đơn cử như thiếu hồ sơ máy siêu âm nội soi, dù năm 2020 đã được thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, nhưng năm 2018-2019, BV vẫn chưa được thanh toán số tiền gần 1,1 tỷ đồng. 

Do đó, BV đề nghị cơ quan BHXH xem xét thanh toán hồi tố chi phí trong giai đoạn này.

Đối với một số vướng mắc chưa thống nhất, BV Bạch Mai đưa ra 9 hạng mục với khoảng 26 tỷ đồng chưa được thanh toán. Đặc biệt, riêng khoản chi phí vượt tổng mức thanh toán năm 2020 là gần 21,8 tỷ đồng.

Về số tiền hơn 3,1 tỷ đồng bị từ chối thanh toán trong khoảng thời gian 2016-2017 (đối với nội dung xuất toán phẫu thuật mổ Oarm), BV Bạch Mai khẳng định và cam kết "tất cả các dịch vụ kỹ thuật trên đã thực hiện cho người bệnh BHYT trong thời gian thí điểm, chờ quyết định phê duyệt chính thức và theo đúng yêu cầu chuyên môn, không lạm dụng, không thu của người bệnh bất cứ chi phí nào thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT".

Ngoài ra, BV Bạch Mai cũng nêu 4 nội dung bất cập về cơ chế, chính sách với số tiền đề nghị thanh toán là hơn 1,1 tỷ đồng.

Tại buổi làm việc với BV Bạch Mai vừa diễn ra, ông Nguyễn Đức Hòa- Giám đốc BHXH Hà Nội, đơn vị có nhiệm vụ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho BV Bạch Mai, cho biết, thời gian qua, BHXH Hà Nội và BV Bạch Mai đã có rất nhiều buổi làm việc để tháo gỡ, nhưng do vướng mắc về chính sách.

Vì vậy, những vướng mắc mà BV Bạch Mai nêu là "tồn tại từ những thời gian trước" chứ không phải mới phát sinh.

"Tôi rất chia sẻ với BV Bạch Mai, tuy nhiên có những nội dung phải thực hiện theo đúng quy trình và quy định của pháp luật. Hiện còn tồn khoảng 1.452 hồ sơ, trong đó có 34 hồ sơ BV không cung cấp được hồ sơ bệnh án, nên phía BHXH Hà Nội không thể thanh toán được", ông Hòa nêu rõ.

Ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) nhấn mạnh, Điều 32 Luật BHYT có quy định thời điểm quyết toán là tháng hoặc quý. Vì vậy, BHXH Hà Nội hoàn toàn đúng trong công tác thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với BV Bạch Mai.

Riêng đối với những đề xuất hồi tố chi phí của BV Bạch Mai, ông Đức cho rằng, cần phải nghiên cứu, thảo luận kỹ hơn, bởi việc này thuộc thẩm quyền của các cơ quan quản lý cấp cao hơn.

Chi phí khám chữa bệnh BHYT tồn đọng do chưa đủ căn cứ quyết toán

Chỉ rõ các nguyên nhân chi phí khám chữa bệnh BHYT còn "treo" chưa thanh toán được, ông Lê Văn Phúc cho biết, công tác tổ chức thực hiện công tác khám chữa bệnh BHYT thời gian qua cũng cho thấy một số hạn chế, khó khăn vướng mắc liên quan đến chính sách pháp luật và tổ chức thực hiện về BHYT.

Cụ thể như các quy định về thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế; vấn đề xác định tổng mức thanh toán quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ; một số chi phí khám chữa bệnh vượt dự toán, vượt trần thanh toán của các năm trước chưa được xử lý triệt để…

Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã luôn đồng hành cùng ngành Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT tích cực chủ động tìm và triển khai các giải pháp để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc cho cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt trong các năm 2020, 2021 khi dịch Covid-19 diễn biến phức tạp.

"Đến thời điểm này, các chi phí chưa đủ điều kiện quyết toán trước năm 2020 đã được cơ bản giải quyết do vậy đã tháo gỡ rất nhiều khó khăn về kinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh.

Cơ quan BHXH không nợ chi phí khám chữa bệnh của các cơ sở y tế, các chi phí tồn đọng là do chưa đủ căn cứ đưa vào quyết toán theo quy định", ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) nhấn mạnh.

Về những khoản còn chưa thanh toán được, BHXH Việt Nam đã hướng dẫn các cơ sở y tế xác định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ; tổ chức thẩm định, tổng hợp báo cáo Hội đồng quản lý Quỹ BHYT xem xét thông qua hoặc trình Thủ tướng quyết định theo thẩm quyền (đối với các chi phí vượt dự toán).

Nhiều vướng mắc về chính sách 

Ông Phúc cũng chỉ rõ một số khó khăn vướng mắc thuộc về cơ chế chính sách thuộc thẩm quyền giải quyết của các bộ, Chính phủ.

Cụ thể như một số chi phí thuốc, vật tư y tế chưa được thanh toán cho các BV như: xác định tính hợp pháp của việc mua sắm thuốc theo hình thức chỉ định thầu tại BV Chợ Rẫy; mua sắm vật tư y tế theo hình thức chỉ định thầu rút gọn tại BV Thống Nhất TP.HCM, các cơ sở y tế tại Hải Phòng...

Thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật từ các máy mượn, máy đặt, máy xã hội hoá chưa chuyển đổi hình thức sở hữu theo quy định tại Nghị định 151.

Việc hướng dẫn thanh toán chi phí phẫu thuật sử dụng phương pháp vô cảm gây tê của BHXH Việt Nam chỉ là tạm thời, hướng dẫn đảm bảo tính pháp lý cao hơn để giải quyết triệt để vẫn cần có văn bản của Bộ Y tế.

Hiện nay, các cấp có thẩm quyền chậm cấp lại giấy phép hoạt động cho các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện chia tách sáp nhập, thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn.

Tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế phục vụ người bệnh thời gian qua có nguyên nhân chủ yếu là chậm thầu từ các Hội đồng đấu thầu tập trung cấp quốc gia đến các địa phương và các cơ sở y tế; không lựa chọn được nhà thầu; chậm cấp số đăng ký.

Đáng nói, tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, chi phí khám chữa bệnh BHYT sau giám định cao hơn rất nhiều so với chi phí được quyết toán theo tổng mức thanh toán (có cơ sở khám chữa bệnh chênh đến 15%- 20%).

Ngày 13/7/2022, Bộ Y tế đã có Tờ trình Chính phủ số 923/TTr-BYT đưa nội dung thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2021 vào dự thảo Nghị quyết của Chính phủ. Theo đó, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện sau khi cơ quan BHXH giám định, thẩm tra và quyết toán theo quy định