Thông tuyến bảo hiểm y tế nội trú tuyến tỉnh: Người dân mừng, bệnh viện lo

Điều trị trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT

Từ 1/1/2021 sẽ chính thức áp dụng thông tuyến BHYT tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc. Việc này tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT, có thẻ BHYT không cần giấy chuyển viện mà vẫn được khám chữa bệnh (KCB) và được bảo đảm quyền lợi tại các cơ sở KCB tuyến tương đương trên toàn quốc, được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).

Theo quy định hiện hành, những trường hợp đi KCB trái tuyến chỉ được Quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương và 60% chi phí điều trị nội trú đối với tuyến tỉnh. Tuy nhiên, sang năm 2021, người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% đối với các đối tượng theo quy định.

Quỹ BHYT sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong cả nước đối với nhóm đối tượng: Quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, dân tộc thiểu số; những trường hợp có chi phí một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (khoảng 224.000 đồng); người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (khoảng 8,9 triệu đồng); người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Riêng thân nhân người có công với cách mạng đi khám BHYT trái tuyến sẽ được Quỹ BHYT chi trả 95% chi phí điều trị nội trú. Các đối tượng có thẻ BHYT còn lại đi khám BHYT trái tuyến sẽ được Quỹ BHYT chi trả 80%. Mức chi trả này áp dụng từ năm 2021 trở đi.

Bệnh viện "gánh" thêm sức ép

Quy định mới này rõ ràng tạo thuận lợi rất lớn cho người dân, nhưng rõ ràng đang tạo một sức ép không nhỏ cho các cơ sở y tế. Đối với các bệnh viện tuyến dưới là nỗi lo mất bệnh nhân, giảm nguồn thu, đồng nghĩa với việc bệnh nhân đổ dồn hết lên các bệnh viện tuyến trên gây quá tải.

Thực tế, hiện nay tại TP.HCM, 50% bệnh nhân đến KCB là người từ các tỉnh thành khác, đến dẫn đến tình trạng các bệnh viện quá tải và vượt dự toán. Nhiều bệnh viện phải từ chối bệnh nhân do không thể tìm được phương án xử lý vượt dự toán BHYT.

Theo ông Phạm Thanh Việt - Trưởng phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM, có một thực trạng đang diễn ra hiện nay là bệnh viện tuyến huyện gần vượt dự toán sẽ đưa bệnh nhân lên tuyến tỉnh, tuyến tỉnh có dấu hiệu vượt thì tiếp tục chuyển lên trung ương. Thế nhưng Bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến cuối, không có chỗ để "đẩy" bệnh nhân đi nơi khác. Vì vậy nguy cơ bệnh viện không thể thu lại nguồn chính đáng của mình, trong khi các bệnh viện đang lúng túng trong việc chứng minh các yếu tố khách quan làm gia tăng dự toán BHYT.

Đại diện Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM cho biết, hiện bệnh viện có khoảng 900 giường bệnh. Khi chưa thông tuyến tỉnh BHYT, bệnh viện này luôn trong tình trạng quá tải, hết giường bệnh. Hiện nay mỗi ngày bệnh viện phải chuyển khoảng 20 bệnh nhân điều trị nội trú sang các bệnh viện khác điều trị vì bệnh viện không cho bệnh nhân nằm ghép. Do vậy, khi triển khai thông tuyến tỉnh BHYT, bệnh nhân đến bệnh viện điều trị đông hơn, áp lực của bệnh viện sẽ tăng lên, nguy cơ không đủ giường bệnh đã hiện hữu.

Theo ông Diệp Bảo Tuấn - Phó Giám đốc Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, ngày 1/1/2021 bệnh nhân BHYT sẽ được thông tuyến tỉnh nhưng hiện lãnh đạo Bệnh viện Ung bướu TP.HCM chưa lường hết được tình hình bệnh nhân tỉnh sắp tới đến điều trị ở bệnh viện này sẽ tăng lên như thế nào vì nhiều năm qua bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải.

Tại cuộc họp về chuẩn bị thông tuyến BHYT năm 2021, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thanh Long đã yêu cầu các đơn vị phải thúc đẩy quá trình thông tuyến BHYT. Thông tuyến BHYT phải đi cùng với việc tăng cường chất lượng khám, chữa bệnh cho người dân, nâng cao năng lực cho nhân viên y tế.

Theo ông Nguyễn Trọng Khoa - Phó Cục trưởng Cục Quản lý KCB, thực tế, rất nhiều trường hợp đã vượt tuyến BHYT để khám, chữa bệnh khiến bệnh viện tuyến tỉnh phải bù tới 40% chi phí. Do đó, các bệnh viện phải tăng cường việc điều trị cho bệnh nhân, không để bệnh nhân từ bệnh viện tuyến dưới vượt lên tuyến trên để điều trị, gây ra tình trạng quá tải…

Ông Lê Văn Phúc -Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) nhận định: Một trong những hệ lụy khi thông tuyến BHYT ở tuyến tỉnh vào năm 2021 là việc các bệnh viện sẽ phải đối mặt với tình trạng "quá tải" khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng. Không chỉ vậy, khi thông tuyến BHYT tuyến tỉnh, chi phí y tế cũng gia tăng tạo ra áp lực lớn lên Quỹ BHYT. Dự kiến, quỹ dự phòng BHYT chỉ đáp ứng chi trả đến năm 2021.