Nhân Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam (1/7): Vì sức khỏe toàn dân, không ai bị bỏ lại phía sau

BHYT vì người dân

Theo ông Sơn, tình hình dịch bệnh Covid-19 trong 6 tháng vừa qua đã phản ánh một cách chân thực, sinh động bức tranh kinh tế xã hội nói chung và bức tranh y tế nói riêng tại hầu hết các nước, cho thấy, vấn đề tài chính y tế đóng vai trò thiết yếu ra sao với cả người bệnh và nền y tế của mỗi quốc gia. Nghịch cảnh là người dân ở nước giàu vẫn phải lo rơi vào cảnh "nợ nần" vì chữa bệnh nếu không may mắc bệnh dịch. 

Điều này một lần nữa khẳng định, BHYT của Nhà nước vẫn phải đóng vai trò chủ đạo để đảm bảo an sinh xã hội, bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh của mỗi người dân. Ông Sơn cũng cho biết, tính ưu việt của BHYT nước ta còn được thể hiện qua chính sách đóng, hỗ trợ đóng cho các nhóm yếu thế; bao gồm: trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, cận nghèo, học sinh, sinh viên, người có công, người thuộc diện được bảo trợ xã hội, người già trên 80 tuổi… 

Theo thống kê, nhóm do ngân sách nhà nước đóng cũng góp phần tăng tỷ lệ bao phủ BHYT; từ 28,6 triệu người năm 2014 tăng lên và đạt 33,5 triệu người trong năm 2019", ông Sơn nhận định.

Ngoài ra, với nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng, tăng từ 15,3 triệu năm 2014 đạt 17,2 triệu năm 2019; ghi nhận sự tích cực của nhiều tỉnh, thành phố khi huy động ngân sách địa phương để hỗ trợ nhóm cận nghèo, hộ gia đình nông, lâm, ngư nghiệp, học sinh, sinh viên… tham gia BHYT nhiều hơn.

Tương ứng, quyền lợi hưởng của các nhóm đối tượng ưu tiên có sự ưu đãi lớn, được BHYT chi trả từ 95-100% chi phí khám chữa bệnh. Ngoài ra còn có các ưu đãi cho người tham gia BHYT lâu năm, chi phí điều trị lớn...

Chồng chất áp lực

Ông Sơn cho biết, số người tham gia BHYT không ngừng gia tăng, đó là niềm vui, niềm tự hào, song đi cùng với đó là biết bao áp lực trong công tác giám định, quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT từ cơ sở. Dù 92,1 triệu lượt tăng lên 186,4 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT nhưng số cán bộ cơ quan BHXH chuyên trách công tác BHYT, giám định viên BHYT gần như không tăng lên, tại nhiều địa phương thậm chí còn giảm đi.

Như vậy, theo yêu cầu, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án thì một năm một giám định viên là bác sỹ, dược sỹ phải thực hiện giám định khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng số chi khoảng 33,5 tỷ đồng; một ngày trung bình cần giám định 228 hồ sơ với chi phí khoảng 122 triệu đồng.

Đặc biệt là áp lực quản lý, cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT trong các năm gần đây. Mệnh giá thẻ BHYT – yếu tố đầu vào không đổi, trong khi tiến trình điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh theo hướng tính đúng, tính đủ, thực hiện tự chủ tại các cơ sở y tế đã và đang được đẩy nhanh; các yếu tố này khiến áp lực trong tổ chức thực hiện, quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT nói chung và nhất là giám định BHYT nói riêng ngày càng gia tăng.

Để vượt qua áp lực lớn, Ngành BHXH đã đẩy mạnh hiện đại hóa công tác giám định, quản lý thanh toán khám, chữa bệnh BHYT. Từ năm 2016 đến nay, Hệ hống thông tin giám định BHYT bắt đầu hoạt động; phần mềm giám định BHYT bảo đảm thực hiện đúng theo quy trình giám định với trên 10 nghiệp vụ, thực hiện giám định 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tích hợp trên 300 quy tắc giám định căn cứ theo quy định, quy trình chuyên môn của Bộ Y tế, phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá…

Cổng tiếp nhận, trao đổi thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế cung cấp các tính năng quan trọng như: công cụ tra cứu, quản lý thông tuyến, chuyển tuyến, kiểm tra thẻ BHYT, thông báo kết quả giám định, theo dõi tình hình khám, chữa bệnh của cơ sở y tế và thống kê thanh toán BHYT; liên thông kết quả xét nghiệm, khai thác tiểu sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh BHYT; tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí BHYT.

"Đến nay, tỷ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc đạt 95,12%; đã kết nối với 12.132 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT: tiếp nhận và giám định 100% hồ sơ điện tử. Các chức năng của phần mềm ngày càng được hoàn thiện, đáp ứng yêu cầu giám định và quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngày một chặt chẽ hơn", ông Sơn cho biết.